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    食道癌手術患者采用快速康復外科護理的療效

    來源:原創論文網 添加時間:2019-04-29

      摘    要: 目的 評價快速康復外科 (FTS) 護理在食管癌圍術期中的應用效果。方法 采用計算機檢索Cochrane圖書館、中國知網、維普、萬方、Pubmed數據庫資源系統中關于食管癌患者在圍術期應用FTS護理模式的隨機對照試驗 (RCT) 和臨床對照試驗 (CCT) , 對納入的研究進行質量評價, 并提取有效數據, 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入16篇研究 (1篇RCT, 15篇CCT) , 共計1 969例患者。研究結果顯示, FTS護理組與常規護理組在縮短患者住院時間、降低患者住院費用、縮短患者術后首次排氣時間上比較, 差異有統計學意義 (MD=-2.48, 95%CI:-3.00~-2.68, P<0.05;MD=-0.38, 95%CI:-0.42~-0.35, P<0.05;MD=-0.26, 95%CI:-0.28~-0.24, P<0.05) 。結論 FTS護理模式可縮短食管癌圍術期患者的住院時間、住院費用及術后首次排氣時間, 并減少術后并發癥。

      關鍵詞: 快速康復外科; 食管癌; 圍術期; Meta分析;

      Abstract: Objective To evaluate the effectiveness of fast track surgery on the perioperative period of esophageal cancer.Methods Electronic databases were searched, such as Cochrane Library, CNKI, VIP, Wanfang and Pubmed data.Randomized controlled trials and controlled clinical trails in which fast track surgery was compared with controls regarding of effectiveness of perioperative period of esophageal cancer were included.Meta-analysis was performed using RevMan5.3 software.Results A total of 16 studies (1 RCT, 15 CCT) were included with 1 969 patients.The results of the study showed that there was a significant difference between the fast track surgery care group and the conventional care group in shortening the length of hospital stay, reducing the cost of hospitalization for patients, and shortening the time for first postoperative discharge of patients (MD=-2.48, 95%CI:-3.00--2.68, P<0.05;MD=-0.38, 95%CI:-0.42--0.35, P<0.05;MD=-0.26, 95%CI:-0.28--0.24, P<0.05) .Conclusion Fast track surgery care model can shorten the length of hospital stay, hospitalization costs, and first-time exhaust time of patients with perioperative esophageal cancer, and reduce postoperative complications.However, the quality of the study included in the study is not high, Fast track surgery nursing model in the perioperative use of esophageal cancer still need a large sample of high quality randomized controlled trials to further study.

      Keyword: fast track surgery; esophageal cancer; perioperative period; Meta-analysis;

      食管癌在世界范圍內被列為癌癥相關死亡的第6大常見原因, 而在中國排第4, 全球每年估計有45.6萬例新發病[1,2,3]。我國是食管癌高發國家, 盡管食管癌的病死率由于經濟的改善和生活方式的改變, 在過去30年間已經有所下降, 但在中國農村和中國男性中, 食管癌仍然普遍存在[3,4,5]。手術干預是食管癌的主要治療方式, 而圍術期的護理是食管癌患者快速康復的重要環節。快速康復外科 (FTS) 的概念首先由丹麥醫生KEHLET等[6]于2001年提出, 旨在通過在圍術期對傳統的治療措施進行優化, 以減少機體的應激反應進而加速患者康復, 近年來廣泛用于食管癌患者手術中[7]。FTS護理是與FTS相對應的一種比較前沿的臨床護理技術, 可有效降低食管癌患者的不良反應的發生率, 及改善患者術后的生理情況[8]。目前, FTS護理模式在國內逐漸受到護理管理者的關注, 多項研究對FTS護理模式在食管癌圍術期的效果進行探討, 但結果不盡一致, 雖然國內已有相關的系統綜述, 但其納入的研究不全及文獻納入標準不準確, 因此得出的結論缺乏真實和可靠性[9]。故本研究采用系統評價的方法來評價FTS護理模式在食管癌圍術期應用效果, 為其在臨床護理領域廣泛應用提供參考依據。

    食道癌手術患者采用快速康復外科護理的療效

      1、 資料與方法

      1.1、 檢索策略

      本研究系統地檢索了中文/英文公開發表的隨機對照試驗 (RCT) 和臨床對照試驗 (CCT) 。根據Cochrane協作網制訂的檢索策略, 用主題詞結合自由詞的方法分別檢索Cochrane圖書館 (1999-2017年) 、Pubmed、Embase、Medline、萬方科技期刊全文數據庫 (2004-2017年) 、維普中文科技期刊數據庫 (2004-2017年) 、中國知網數據庫 (1993-2017年) , 文獻檢索年代均從建庫至2017年7月, 語種限定為中文和英文。英文關鍵詞包括esophogeal cancer、esophagus cancer、cancer、fast-track surgery、nursing。中文檢索詞包括:快速康復外科、食管癌、圍術期、護理。文獻檢索包括4個步驟: (1) 檢索Cochrane圖書館相關的系統評價/Meta分析; (2) 在上述數據庫中檢索相關的原始論文, 并對所查詢到的論文文題、摘要、所用的關鍵詞及主題詞進行分析, 以進一步確定文獻檢索的關鍵詞; (3) 運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行所有相關數據的檢索, 摘要符合納入標準后再進行全文閱讀; (4) 通過所檢索文獻后列出的參考文獻進行進一步的檢索。

      1.2 、方法

      1.2.1、 研究設計

      本研究僅納入FTS護理模式的RCT或CCT。

      1.2.2 、納入對象類型

      納入標準:研究對象為經食管癌內鏡檢查確診為食管癌且擬行手術的患者;年齡大于18周歲;手術方式、手術分期不限, 性別、種族不限。排除標準:合并有嚴重心血管疾病、意識障礙不配合者。

      1.2.3 、干預措施

      干預組采用FTS護理模式, 即在對照組的基礎上開展更為人性化的心理護理和健康教育 (進行個性化的營養評估、健康宣教及心理評估, 根據患者情況縮短禁食禁水時間) 、手術及術后麻醉用藥指導 (術前應用抗菌藥物防感染, 術中采用全身麻醉聯合椎旁阻滯的復合麻醉并注意保暖, 術后控制補液, 一般不超過2 500mL) 、術后飲食護理及指導、術后疼痛評估及管理、導管評估及管理等。

      1.2.4 、對照措施

      對照組采用傳統護理模式, 即術前健康教育、心理指導、術前腸道準備、術后心理護理、病情觀察及相應處理。

      1.2.5、 結局指標

      主要結局指標包括: (1) 平均住院時間; (2) 住院費用; (3) 術后首次排氣時間。次要結局指標包括首次排便時間、術后進食時間、總并發癥等。

      1.2.6 、文獻質量的評價

      納入研究的質量根據Cochrane協作網的評估工具由兩名研究人員進行獨立評價[10]。評價項目包括隨機方法、分配隱藏、盲法測量偏倚、結局指標完整性、基線是否可比、失訪及原因。兩名評價者需要對每個項目作出偏倚風險低、高和不清楚的判斷。如果所選的研究完全滿足上述標準, 則發生各種偏倚的可能性小, 設質量等級為A;如果只有一部分滿足上述標準, 則有中度偏移的可能, 質量等級為B;如果完全不滿足這些標準, 則發生偏倚的風險高, 質量等級為C。兩人經過獨立評價文獻質量后根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論, 達成共識后決定最終納入還是剔除該文獻。

      1.2.7、 資料提取

      提取的資料包括納入研究的設計、發表年份、樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對象的基本資料、干預的內容、失訪率和原因、結局指標中二分類資料的百分比及結論。

      1.3、 統計學處理

      采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。采用χ2法進行各研究間的異質性檢驗, 以P<0.05為差異有統計學意義, 并根據I2判斷異質性的大小。若 (P≥0.05, I2≤50%) 則認為各研究間為同質性, 采用固定效應模型進行合并;若P<0.05則認為各研究間為異質性, 采用隨即效應模型進行合并, 并分析產生異質性的原因。計數資料采用相對危險度 (RR) 作為效應量指標, 計數資料采用加權均數差 (WMD) 表示, 兩者都將給出95%CI。采用倒漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

      2、 結果

      2.1、 文獻檢索結果

      初檢出相關文獻180篇 (其中英文125篇, 中文55篇) , 經閱讀文題和摘要后排除與研究目的不相關的文獻121篇;去除重復文獻23篇;進一步閱讀全文, 排除非隨機對照試驗及無對照組的臨床試驗后, 剩余17篇RCT文獻, 核對文獻數據發現, 有兩篇文獻內容及數據完全雷同[11,12], 故排除, 最終納入16篇共1 969例患者[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。

      2.2 、納入研究的基本特征和方法學質量

      納入的16篇文獻均對兩組患者的性別、年齡、病情等基線資料進行了統計學檢驗[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27], 差異均無統計學意義 (P>0.05) 。所有研究中僅4篇描述了隨機分組方法[13,21,26,27], 僅1篇描述了實施分配隱藏以及采用盲法[26]。從分組例數及結果統計例數分析失訪情況, 均無失訪。因納入的16篇文獻中除了ZHAO等[26]的研究質量等級為A級外, 其余研究最終質量等級評價均為B, 質量一般。納入文獻的一般資料見表1, 方法學質量見表2。

      表1 納入文獻的一般資料
    表1 納入文獻的一般資料

      注: (1) 住院時間; (2) 住院費用; (3) 術后首次排氣時間; (4) 術后首次排便時間; (5) 術后拔出胸管時間; (6) 術后進食時間; (7) 術后下床活動時間; (8) 總體并發癥; (9) 術后心律失常; (10) 護理滿意度

      表2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價
    表2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

      2.3、 Meta分析結果

      2.3.1 、住院時間

      納入的13項研究 (1 235例患者) 由于合并結果存在異質性 (P<0.005, I2=92%) , 故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示, FTS護理組較常規護理組更能縮短患者住院時間 (MD=-2.84, 95%CI:-3.00~-2.68, P<0.05) , 見圖1。

      圖1 FTS組與常規組住院時間比較的Meta分析結果
    圖1 FTS組與常規組住院時間比較的Meta分析結果

      2.3.2 、住院費用

      納入的11篇文獻 (1 087例患者) , 由于合并結果存在異質性 (P<0.05, I2=95%) , 故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示, FTS護理組較常規護理組更能節省患者住院費用 (MD=-0.38, 95%CI:-0.42~-0.35, P<0.05) , 見圖2。

      圖2 FTS組與常規組住院費用比較的Meta分析結果
    圖2 FTS組與常規組住院費用比較的Meta分析結果

      2.3.3、 術后首次排氣時間

      納入的11項研究 (1 681例患者) 合并結果存在異質性 (P<0.05, I2=99%) , 故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示, FTS護理組術后首次排氣時間較常規護理組明顯提前 (MD=-0.26, 95%CI:-0.28~-0.24, P<0.05) , 見圖3。

      圖3 FTS組與常規組術后首次排氣時間比較的Meta分析結果
    圖3 FTS組與常規組術后首次排氣時間比較的Meta分析結果

      2.3.4 、術后首次排便時間

      納入的4項研究 (486例患者) 合并結果存在異質性 (P<0.05, I2=83%) , 故采用隨機效應模型, 結果兩組患者在術后首次排便時間上差異有統計學意義 (MD=-0.62, 95%CI:-0.82~-0.42, P<0.05) , 見圖4。

      2.3.5、 術后拔出胸管時間

      納入的3篇文獻 (375例患者) 合并結果存在異質性 (P<0.05, I2=100%) , 故采用隨機效應模型, 結果兩組患者在術后拔出胸管時間上差異有統計學意義 (MD=-2.50, 95%CI:-2.57~-2.43, P<0.05) , 見圖5。

      圖4 FTS組與常規組術后首次排便時間比較的Meta分析結果
    圖4 FTS組與常規組術后首次排便時間比較的Meta分析結果

      圖5 FTS組與常規組術后拔出胸管時間比較的Meta分析結果
    圖5 FTS組與常規組術后拔出胸管時間比較的Meta分析結果

      2.3.6、 術后進食時間

      納入的2篇文獻 (180例患者) 合并結果顯示, 兩研究存在同質性 (P>0.05, I2=19%) , 故選擇固定效應模式, FTS護理較常規護理能提前拔除胸管 (MD=-2.03, 95%CI:-2.34~-1.71, P<0.05) , 見圖6。

      圖6 FTS組與常規組術后進食時間比較的Meta分析結果
    圖6 FTS組與常規組術后進食時間比較的Meta分析結果

      2.3.7 、術后下床活動時間

      納入的3篇文獻 (180例患者) , 由于合并結果存在異質性 (P<0.05, I2=89%) , 故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示, FTS護理組較常規護理組能使術后患者更早下床活動 (MD=-1.07, 95%CI:-1.45~-0.70, P<0.05) , 見圖7。

      圖7 FTS組與常規組術后下床活動時間比較的Meta分析結果
    圖7 FTS組與常規組術后下床活動時間比較的Meta分析結果

      2.3.8 、總體并發癥

      納入的4篇文獻 (578例患者) 合并結果顯示, 各研究間存在同質性 (P>0.05, I2=57%) , 選用固定效應模型, 結果兩組患者總體并發癥差異無統計學意義 (MD=0.51, 95%CI:0.29~0.92, P>0.05) , 見圖8。

      圖8 FTS組與常規組術后總體并發癥比較的Meta分析結果
    圖8 FTS組與常規組術后總體并發癥比較的Meta分析結果

      2.3.9 、術后心律失常

      納入的2篇文獻 (736例患者) 合并結果顯示, 兩研究存在同質性 (P=0.50, I2=0) , 故選擇固定效應模式, FTS護理較常規護理能減少術后心律失常發生率 (MD=0.21, 95%CI:0.09~0.49, P<0.05) , 見圖9。

      圖9 FTS組與常規組術后心律失常比較的Meta分析結果
    圖9 FTS組與常規組術后心律失常比較的Meta分析結果

      2.3.1 0 、其他

      文獻[16,20]的研究均對患者進行了護理滿意度調查, 可能由于測量工具和方法有差異, 未能對數據進行合并分析, 但兩項研究結果均提示FTS護理組優于常規護理組。

      圖1 0 以住院時間為結局指標的漏斗圖
    圖1 0 以住院時間為結局指標的漏斗圖

      圖1 1 以住院費用為結局指標的漏斗圖'
    圖1 1 以住院費用為結局指標的漏斗圖

      圖1 2 以術后首次排氣時間為結局指標的漏斗圖
    圖1 2 以術后首次排氣時間為結局指標的漏斗圖

      2.4、 發表偏倚

      本系統評價分別以住院時間、住院費用、術后首次排氣時間為結局指標的文獻觀察發表偏倚, 在3個漏斗圖中, 大部分研究均集中于倒漏斗圖中上部, 呈不對稱分布, 存在一定發表偏倚, 見圖10~12。

      3、 討論

      3.1、 納入研究的方法學質量

      本系統評價目的是評價FTS護理模式在食管癌圍術期患者中的應用效果。FTS護理干預很難做到對干預組及患者的盲法, 本次納入的16篇文獻中僅1篇對研究對象和測評者盲法及意向性分析進行說明[26], 僅3篇研究描述了隨機分組方法[13,21,26], 總體方法學質量均較低。所有研究均比較了患者的性別、年齡、病情、病種等一般資料, 結果均顯示試驗組和對照組一般資料差異無統計學意義 (P>0.05) , 具有可比性, 且納入研究結局指標的選擇一致。

      3.2、 FTS護理模式對食管癌圍術期患者的影響

      FTS的治療方法結合了幾種基于證據的圍術期干預以加速術后康復, 整合了手術、營養和麻醉的多模式治療方式, 著重強調術前教育、疼痛緩解、術后早期運動和早期進食, 目的在于改善與健康有關的生活質量, 減少住院時間和費用, 這一理念在歐洲用于結腸癌患者已得到大量臨床試驗認證[28,29,30,31,32]。FTS護理模式運用于食管癌圍術期, 需要護理人員與醫師、麻醉師和營養師多方合作, 旨在加快患者康復。本研究結果顯示, 與傳統的圍術期護理模式相比, FTS護理模式能縮短食管癌患者住院時間、術后首次排氣時間、術后拔出胸管時間、術后進食時間, 節省住院費用, 使患者術后可早期下床活動, 也減少了術后心律失常發生率 (均P<0.05) 。FUJITA等[33]研究表明, 早期腸內營養可降低危及生命的手術并發癥的發生率, 提高胸廓食管切除術臨床路徑的完成率。術后早期下床活動能預防肺部感染和靜脈血栓, 而早期進食為機體提供了修復創傷的營養物質, 使高分解代謝降低, 也可保護腸道功能[34,35]。本研究結果顯示, FTS護理模式在術后首次排便時間上優于傳統護理模式, 差異有統計學意義 (P<0.05) , 這與馬永恒等[9]研究結果一致。3.3本系統評價的局限性及對未來研究的啟示國內有關FTS護理模式在食管癌圍術期的研究較多, 目前缺少系統的綜合評價。本系統評價納入的文獻在方法學和樣本上存在異質性, 各個研究對所選樣本的年齡層次及手術方式不盡相同, 未具體描述隨機方法, 這些是導致臨床異質性的可能原因。同時由于限制檢索公開發表的中英文文獻, 可能對其他語種及未發表文獻收錄不全。

      綜上所述, FTS護理模式能對食管癌圍術期患者產生一定的積極影響, 可為患者縮短住院時間并節省住院費用, 也減少了術后的一些并發癥, 加速患者圍術期的治療和康復過程。由于本研究納入文獻質量不高, 存在一定的偏倚風險, 應用此研究結論仍需謹慎。建議今后的研究應進一步針對圍術期的食管癌患者規范FTS護理干預方案, 如對護理干預組進行FTS護理模式理論和技能知識的培訓和考核, 特別是術后疼痛管理及導管評估方面, 以提高整體護理效果的一致性。在今后的研究中需要更多高質量的RCT及多語種文獻進一步評價FTS護理模式效果, 以期為臨床護理工作人員提供更全面科學的理論支撐。

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