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    膽胰疾病治療中內鏡下逆行胰膽管造影術的運用價值

    來源:原創論文網 添加時間:2020-03-31

      摘    要: 目的:探討治療性內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)在膽胰疾病的手術方式、適應證及時機,以指導治療方式的合理選擇。方法:對2008年7月至2013年11月,經ERCP診治的1421例患者病例資料進行回顧分析。結果:1421例患者中,共進行ERCP 1643例,其中2次ERCP 176例、3次及以上ERCP 43例,診斷性ERCP 21例,絕大部分行治療性ERCP。治療病例中膽管結石759例;惡性腫瘤248例;急性梗阻性化膿性膽管炎184例;急性膽源性胰腺炎82例;慢性胰腺炎18例;乳頭良性狹窄9例;醫源性膽道損傷40例;膽漏33例;膽道蛔蟲13例;梗阻性黃疸35例。首次ERCP膽管插管失敗率為6. 82%;并發癥發生率4. 75%,無死亡病例。結論:合理選擇ERCP手術方式,嚴格掌握適應證及時機,可有效提高胰腺疾病的治療效果。

      關鍵詞: 內鏡下逆行胰膽管造影術; 治療; 膽胰疾病;

      Abstract: Objective: To explore the operation mode, indication and timing of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography( ERCP) in cholangiopancreatic diseases,so as to guide the reasonable choice of treatment mode.Methods: The clinical data of 1421 patients undergoing ERCP from July 2008 to November 2013 were analyzed retrospectively.Results: In 1421 patients,ERCP was performed 1643 times,including 176 ERCP twice,43 ERCP three times or more,21 diagnostic ERCP times,and most of them were therapeutic ERCP. Among the treatment cases,759 cases of cholelithiasis,248 cases of malignant tumors,184 cases of acute obstructive suppurative cholangitis,82 cases of acute biliary pancreatitis,18 cases of chronic pancreatitis,9 cases of benign papillary stenosis,40 cases of iatrogenic bile duct injury,33 cases of bile leakage,13 cases of biliary ascaris and 35 cases of obstructive jaundice. The failure rate of the first ERCP was 6. 82%,and the complication rate was4. 75%,and there was no death. Conclusion: Reasonable selection of ERCP operation mode and strict control of indications and timing can effectively improve the therapeutic effect of pancreatic diseases.

      Keyword: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; treatment; biliopancreatic diseases;

      隨著胰膽疾病無創診斷技術的發展,內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)已更多應用于胰膽疾病的治療[1]。本研究對我院開展該技術以來行ERCP的1421例患者資料進行回顧分析,以評價ERCP在膽胰疾病治療中的應用價值,現報道如下。

      1 、資料與方法

      1.1、 一般資料

      對我院2008年7月至2013年11月行ERCP診療患者的性別、年齡、疾病診斷、ERCP時間、麻醉方式、插管方式、具體操作、手術時間等術前臨床資料進行回顧性分析。1421例患者接受ERCP診治,男670例,女751例,年齡15~92(56.4±12.5)歲。疾病分類:膽管結石759例;惡性腫瘤248例;急性梗阻性化膿性膽管炎184例;急性膽源性胰腺炎82例;慢性胰腺炎18例;乳頭良性狹窄9例;醫源性膽道損傷40例;膽漏33例;膽道蛔蟲13例;梗阻性黃疸35例。

      1.2 、方法

      術前常規禁飲6 h,術前行鎮靜麻醉或插管全麻,所有患者均先進行ERCP檢查,結合患者年齡及病史特點,采取相應手術。選擇性膽管插管造影明確膽道或胰腺病變位置、特點后進行針對性治療。如遇膽管插管困難情況,可采用雙導絲技術,經胰管乳頭括約肌預切開法/經針狀刀預切開,胰管支架留置插管法及聯合經皮經肝膽管造影術(PTC)。
     

    膽胰疾病治療中內鏡下逆行胰膽管造影術的運用價值
     

      對于膽總管結石同時并有膽囊結石者,先予內鏡下膽總管結石取石術,然后再行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。對單純膽總管結石,如有把握一次性取石治療,可行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)后網籃取石治療,如考慮完整取出結石,可行內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)后,采用取石網籃取石和/或氣囊取石,對EST術后結石直徑>1 cm或EPBD術后結石直徑>1.2 cm且無膽管狹窄者先行取石網籃機械咬石,然后再行球囊充氣碎石,術后常需行內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)以防止乳頭水腫,膽汁引流不暢;對于少數肝內膽管單發或易取結石,插入導絲穿過結石或狹窄膽管是操作關鍵,沿導絲置入球囊,充氣后擴張狹窄處,然后務必一次取出結石;對于巨大結石和多發結石如不能一次取凈,可先行ENBD或內鏡下膽道塑料支架引流術(ERBD)預防結石嵌頓和膽管炎。對于結石較大、質硬的膽總管結石,嘗試機械碎石仍無法碎石,可根據術中情況嘗試十二指腸鏡下子母鏡聯合雙頻雙脈沖U100激光進行碎石治療。

      對于膽胰惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸,術前減黃治療僅行ENBD;對無開腹指征者,則行ERBD或內鏡膽管金屬支架引流術(EMBE)。對于肝門部膽管癌或肝門轉移癌所致惡性梗阻患者,術前影像學已明確梗阻部位及狹窄程度,內鏡下僅行選擇性膽管造影,以避免過多造影劑注入,在X光透視下進一步確認腫瘤分型,然后將導絲插入擴張膽管,越過狹窄段后,沿導絲置入塑料或金屬支架。如置入雙支架,則插入2根親水超滑導絲,先用擴張球囊對腫瘤狹窄段進行擴張,完畢再行循序將支架置入;如因狹窄段間隙小或腫瘤致密,多次嘗試插入導絲仍無法通過狹窄或腫瘤,則選擇聯合PTC途徑反向導絲與ERCP對接技術。對ERBD后內支架堵塞的患者更換塑料內支架或金屬支架內再置入塑料支架。

      對于各種原因所致急性梗阻化膿性膽管炎,先行鼻膽管膽道引流,待膽道感染控制后擇期再行內鏡或手術治療膽道梗阻。急性膽源性胰腺炎患者急性行EST和ENBD,術中根據胰腺炎嚴重程度及結石是否易取、十二指腸乳頭水腫情況及膽管下段狹窄情況而決定是否行內鏡下胰管支架引流術(ERPD);慢性胰腺炎患者常行ERPD,如合并胰管結石則行胰管取石術。良性乳頭狹窄行EST。醫源性膽道損傷、膽漏通常先行EST,根據漏口大小、位置及缺損情況行ENBD、ERBD。

      1.3、 觀察指標

      取石治療組:一次性結石清除率;膽道引流組:引流有效率,黃疸是否于術后1周內開始下降;慢性胰腺炎組:是否結石取盡、引流通暢、無復發;膽道損傷組:是否膽漏閉合、膽道狹窄逐漸擴張。

      2、 結果

      2.1 、ERCP治療膽胰疾病結果

      共進行ERCP 1643例,其中2次ERCP 176例、3次及以上ERCP 43例,診斷性ERCP 21例,絕大部分行治療性ERCP。患者中首次ERCP膽管插管失敗率為6.82%(112/1643)。總ERCP膽管插管成功率為97.55%。膽管結石759例,取石成功717例,成功率94.47%,因結石堅硬致取石網籃嵌頓中轉開腹行手術取石6例。膽胰惡性腫瘤患者成功引流減黃226例,其中置入單側膽道塑料支架173例,單側金屬支架20例,ENBD術前減黃33例,總成功率91.13%(226/248)。肝門部膽管惡性梗阻患者置入塑料雙支架77例,內鏡支架或鼻膽管引流后患者肝功能均有明顯改善。急性梗阻性化膿性膽管炎行ENBD 162例,ERBD 22例,內鏡引流術后血壓回升,體溫下降,黃疸消退,感染指標逐漸恢復正常。82例急性膽源性胰腺炎患者行ERCP治療后腹痛迅速緩解,血尿淀粉酶短期內恢復正常,進食時間明顯縮短,重癥胰腺炎發生率及病死率明顯降低。18例慢性胰腺炎患者,其中胰管狹窄者行EPS 10例,ERPD 11例,胰管取石治療3例。術后隨訪慢性腹痛、腹瀉癥狀改善,進食較術前明顯好轉,體質量增加。3例術后腹痛頑固轉手術治療。球囊擴張+塑料支架治療肝移植術后膽道狹窄15例,11例隨訪未見狹窄復發及明顯臨床異常。醫源性膽漏、膽道損傷(LC術中膽總管燒灼傷、T管拔出后腹腔漏)共33例,25例治愈,其中放置覆膜金屬支架10例,雙側塑料支架11例,單側塑料支架1例,鼻膽管引流11例。應用ERCP治療膽道蛔蟲癥13例,均獲成功。ENBD聯合ERBD治療35例肝吸蟲病、硬化性膽管炎等所致梗阻性黃疸梗阻性黃疸均可明顯退黃。見表1。

      2.2、 并發癥發生情況

      總并發癥發生率4.75%(78/1643)。其中術后胰腺炎24例(不包括術后高淀粉酶血癥),經保守治療痊愈;膽道感染21例,通暢膽道引流及應用抗生素治療痊愈;鼻膽管、支架移位,打折或脫出膽道18例;EST術后十二指腸乳頭出血13例,均需內鏡下鈦夾止血,其中3例需開腹十二指腸切開縫扎止血;十二指腸穿孔2例,1例保守治療痊愈,另1例需開腹穿孔修補。無死亡病例。

      表1 ERCP治療膽胰疾病結果(例)
    表1 ERCP治療膽胰疾病結果(例)

      3、 討論

      3.1、 ERCP在膽道結石的應用

      應用內鏡治療膽管結石時必須綜合考慮,包括結石的大小、位置、數量,乳頭形態,是否合并膽管下段狹窄及乳頭旁憩室,是否合并膽囊結石[2]。對于膽總管結石合并膽囊結石,通常先行ERCP取膽總管結石,內鏡術后留置鼻膽管于右側肝管,然后再行腹腔鏡切除膽囊。內鏡治療后留置鼻膽管引流可為LC術中辨別右肝管提供定位,大大減少術中膽管損傷率[3]。本研究中有4例ERCP術后LC術中膽管損傷,均行腔鏡下修補,后期鼻膽管引流獲得痊愈。對于多發巨大結石、鑄型結石,常規取石技術困難或失敗者,可應用各種機械碎石方法[4,5]。機械碎石時,應避免在胰腺段膽管內碎石而導致術后嚴重胰腺炎。本研究中應用十二指腸子母鏡聯合雙頻雙脈沖U100激光進行碎石治療37例,對組織損傷小,效果良好,無穿孔發生。對于膽總管狹窄病例,特別是膽總管下段或乳頭段狹窄,EPBD需謹慎施行,術后應預防性應用鼻膽管引流,因操作所致或碎石嵌頓易致膽管下段/乳頭水腫,充分膽道引流可避免術后膽道感染或ERCP術后胰腺炎[6]。

      3.2、 內鏡下膽道內、外引流術在膽道梗阻中的應用

      急性梗阻性化膿性膽管炎、早期急性膽源性胰腺炎大多由膽總管結石引起,對此類急性良性膽管梗阻主要采取ENBD行膽道外引流,ENBD操作簡單、省時,可迅速降低膽道內壓力,具有微創、顯效快等優點,可以隨時檢查引流效果,明顯降低病死率[7]。可將急危重癥患者降級為普通膽總管結石患者,施行擇期ERCP取石,提高手術安全性及一次性取凈結石率,減少住院時間及醫療費用。對于惡性膽、胰疾病引起的膽道中下段梗阻,部分患者評估可行根治手術,對其施行ERBD,可達到術前減黃的目的,因此類病人大多為重度黃疸,肝功能不全患者,如行ENBD,膽道外引流時間長,勢必導致膽汁丟失,內環境紊亂及營養不良,增加手術并發癥及死亡率;行內引流可有效解除膽道梗阻,迅速退黃,且膽汁內流更符合生理需求,改善生活質量[8]。而對于肝門部膽管癌、肝門部轉移癌等所致肝門部惡性梗阻,手術切除率低,大多選擇ERBD或EMBE治療[9,10]。在本研究中,雙側塑料支架引流肝門部惡性梗阻較單側組支架通暢期更長,有效引流率更高,患者入院頻率降低,療效確切。

      3.3、 ERPD在急、慢性胰腺炎的應用

      內鏡下胰管支架置入術更多應用于重癥胰腺炎的預防[11]。由于反復膽管插管、內鏡球囊擴張造成的熱損傷而導致胰管開口乳頭狀水腫,限制胰液流動,引發急性胰腺炎[12]。已有研究表明,經胰括約肌內支架置入術對降低術后胰腺炎的發生率和嚴重程度、膽道括約肌球囊擴張、插管困難等均有效[13]。慢性胰腺炎合并胰管結石臨床首選ERCP治療[14],對胰管結石可行內鏡下網籃取石、碎石、體外震波碎石和胰管支架置入引流[15]。慢性胰腺炎合并胰管狹窄可采用內鏡下胰管擴張與胰管支架置入術,多次行胰管擴張術后放置較大口徑胰管支架支撐引流,可有效改善胰管狹窄,患者早期疼痛緩解率為65%~95%,持續疼痛緩解率為32%~68%[14]。

      3.4、 ERCP在醫源性膽道損傷的應用

      對膽道術后膽漏患者而言,手術的創傷尚未恢復,所以應盡量避免短期內再次手術。本研究中膽漏大部分為腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘端瘺,術中電灼傷導致的遲發膽(肝)總管壁瘺,針對小漏口瘺,單純行ENBD后膽漏大多可迅速停止;而對于腹腔鏡膽總管切開Ⅰ期縫合術后未預留T管出現的膽漏,大多合并膽總管乳頭出口狹窄,膽道壓力高,膽汁外漏量較大,往往需要聯合EST及ENBD處理更為安全;針對部分拔出T管后出現的膽漏,因瘺口大,膽汁漏出量大,ERBD放置多枚膽道支架及增加支架口徑可迅速促進膽漏閉合[16]。ERCP在準確定位膽道狹窄的敏感性和特異性,以及評估膽管吻合處病變的嚴重程度方面起到了不可替代的作用[17,18]。內鏡下氣囊擴張聯合支架植入術治療此類膽道損傷,有效率高,復發率較單純應用氣囊擴張治療低[18],且可隨病變嚴重程度增加支架數量與內徑。本研究中治療肝移植術后膽道狹窄15例,11例隨訪未見狹窄復發及明顯臨床異常。

      3.5、 聯合PTC會師技術在ERCP困難插管病例中的應用

      本研究中首次ERCP膽管插管失敗率是6.82%,對于困難插管的患者,本研究采用多種方法聯用提高插管成功率,總的ERCP膽管插管成功率是97.55%。提高插管成功率在技術上是有挑戰性的,既往報道失敗率為5%~10%[19]。本研究13例嘗試了聯合PTC途徑的會師技術,放置單支架9例,雙支架4例,支架均置入成功。采用PTC與ERCP對接技術,提高了內鏡ERCP操作成功率。

      參考文獻

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